Meu plano reajustou: e agora? Entenda os limites para os reajustes de planos de saúde individual ou familiar, coletivos e de autogestão
22 de Janeiro de 2024, por Felipe Teixeira.
Sofreu reajuste que considera abusivo? Calma, vamos analisar juntos quais fatores influenciam nos reajustes aplicáveis atualmente a maioria dos planos de saúde comercializados no Brasil.
É lícito que o reajuste do plano individual ou familiar ocorra tanto anualmente (por data de aniversário) quanto por faixa etária.
No que se refere ao reajuste por data de aniversário do plano individual ou familiar este índice é definido todo ano pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, normalmente, adotado o parâmetro da inflação oficial dos preços.
O reajuste desses contratos por faixa etária, por outro lado, adota critérios distintos, conforme o caso.
Reajuste por faixa etária (Planos individuais e familiares)
Há que se fazer um recorte temporal para a análise do reajuste por faixa etária em relação aos planos individuais ou familiares entre uma 1ª categoria de planos contratados até 01/01/1999, uma 2ª categoria de planos firmados entre 02/01/1999 e 31/12/2003 e uma 3ª categoria que abrange todos os planos de saúde individuais e familiares firmados após 01/01/2004.
Contratos assinados até 01/01/1999
No primeiro caso, ou seja, para aqueles que foram contratados até 01/01/1999, aplica-se o disposto no contrato com as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Portanto, pode ser que seu contrato preveja que o reajuste se verifica por algum índice específico como o IGP-M ou IPCA, por exemplo. Os que não forem atrelados aos referidos índices, sofrerão um reajuste autorizativo todo ano divulgado pela ANS que segrega a tabela por operadora (ex.: Sul América Companhia de Seguro Saúde, Bradesco Saúde S/A e demais).
Em síntese, se o índice contratado estiver com manifesta desproporção (um reajuste de mais de 12% ao ano), é possível reclamar ao judiciário para aplicar-se o Código de Defesa do Consumidor de forma reequilibrar a sua prestação.
Contratos assinados entre 02/01/1999 e 31/12/2003
Se você está enquadrado no segundo caso, ou seja, seu plano foi contratado entre 02/01/1999 e 31/12/2003, o reajuste somente pode variar dentro de 7 (sete) faixas etárias e o limite dessa variação entre a primeira e a última observa a proporcionalidade máxima de 6 vezes o mais baixo valor (por exemplo, é vedado o reajuste de valor dos maiores de 70 anos superior a 6 (seis) vezes aquele previsto para os usuários entre 0 e 17 anos).
Além disso, a variação de valor na contraprestação não pode atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. Em suma, aquele que se tonar idoso (maior de 60 anos) e contratou o plano nessas condições não terá qualquer reajuste por faixas etárias.
Contratos assinados de 01/01/2004 em diante
Agora, se o seu caso incide na terceira hipótese, isto é, você contratou um plano de saúde de 01/01/2004 em diante, o número máximo de faixas etárias é 10 (dez) e a última faixa etária se implementa aos 59 anos. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira. E a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não será superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
Vale dizer que, em tais situações, não é lícito ao plano simplesmente somar os percentuais de reajuste ou realizar o cálculo de média dos percentuais aplicados a todas as faixas etárias para obter o preço verificado em cada intervalo.
Há diferença dos planos individuais e familiares em relação aos planos oferecidos por entidades de autogestão?
Essa lógica de reajuste dos planos individuais ou familiares por data de aniversário e por faixa etária também se aplica aos planos de saúde chamados por autogestão. Entretanto, diversamente do que ocorre nos planos individuais ou familiares, o Código de Defesa do Consumidor não será aplicável em relação aos usuários dos planos oferecidos por entidades de autogestão.
Isto posto, o tratamento processual favorecido que a lei confere ao consumidor e as regras que facilitam a defesa do seu direito em juízo, tais como a inversão do ônus da prova em favor da parte vulnerável, não incidem nas ações judiciais promovidas contra planos de autogestão. Por exemplo, para configurar a abusividade dos reajustes o ônus de provar essa situação no processo judicial acaba recaindo, a priori, naquele que vier a promover a demanda (via de regra o usuário do plano).
Ademais, a interpretação das cláusulas contratuais somente guarda algum limite na boa-fé e no contrato assinado entre as partes. Desse modo, não será extraída uma interpretação jurídica do pacto estabelecido que necessariamente vislumbre a regra mais favorável ao usuário do plano.
Tais circunstâncias apesar de não impedirem a discussão em juízo, podem vir a tornar a instrução desse processo judicial mais custosa e sujeita ao suporte fático-probatório produzido em favor daquele usuário do plano que busca a revisão do contrato.
Os critérios de reajuste por data de aniversário e faixa etária também se aplicam aos planos de saúde coletivos?
Já para os planos de saúde coletivos, esses critérios de reajuste constarão necessariamente do contrato, visto que nesse cenário os participantes do plano de saúde aderem voluntariamente a um pacto prévio entre duas pessoas jurídicas distintas, e por meio de entidades que teriam, ao menos em tese, uma maior capacidade para negociar condições mais favoráveis ao conjunto desses participantes em face a operadora (essa seria a hipótese, por exemplo, do plano de saúde contratado pelo empregador junto a operadora, que, com o intermédio da empresa, faculta o benefício aos seus funcionários).
Portanto, os cálculos de reajuste seguirão balizas tais como a variação de custos e/ou o aumento de sinistralidade. Assim sendo, o percentual de reajuste passa a ter menos limitações e é nesse sentido que os planos de saúde coletivos têm ganhado espaço no mercado.
Há, no entanto, discussões judiciais sobre a possibilidade de serem revistos tais percentuais de reajuste nos planos coletivos com base em limites estabelecidos pela ANS para os planos individuais. Todavia, essa tese ainda não encontra amparo nas decisões Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entende que a ANS só atua nessa conjuntura para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de distorções no mercado.
Em decorrência desse entendimento atual do STJ, eventual abusividade do reajuste aplicado aos planos coletivos dependerá da análise do caso com base nos elementos técnicos, em especial, o nível de sinistralidade.
Como reivindico meus principais direitos no caso dos reajustes de planos de saúde?
Uma opção é procurar o seu corretor de planos de saúde para avaliar se não houve algum equívoco com os valores, de modo a buscar a revisão administrativa, isto é, junto a operadora.
Se essa alternativa falhar, cabe avaliar inicialmente a sua permanência, verificando se de fato os produtos oferecidos são indispensáveis. Isto porque, há uma tendência a não se reverter o reajuste por parte da operadora, já que o plano não é obrigado por lei a oferecer ao usuário um preço vitalício.
Há que se ponderar também os prós e contras dessa decisão, pois a adesão a outro produto comercializado pela mesma ou por outra operadora pode vir a reduzir sua cobertura e incidir em nova carência.
Infelizmente no caso das contratações de planos de saúde coletivos, que hoje são a maioria dos produtos comercializados no país, a matéria do reajuste passa a ser extremamente técnica.
Em muitos casos, inclusive, o cálculo desse reajuste acaba por parecer demasiado obscuro às pessoas que nunca tiveram acesso às informações deste artigo.
Em razão desses fatores, diante de quaisquer das possibilidades de contratação aqui comentadas é importante e recomendável consultar-se com um especialista ou profissional de sua confiança sobre a necessidade de se avaliar a ocorrência de abuso no reajuste, seja para buscar administrativamente, isto é, junto a operadora essa reversão, ou, em juízo.
Em se confirmando a necessidade de buscar uma redução dos referidos índices, o prazo para pleitear na justiça o ressarcimento dos valores pretéritos e já pagos chegará a até 10 (dez) anos. Outra consequência é que os valores nominais desembolsados todo mês podem vir a ser consideravelmente reduzidos.
Visite a página do escritório Fortunato & Teixeira Advogados Associados para saber mais.
Plano. Reajuste.